In mijn artikel AZP: niet de zorg, maar de organisatie is zorgelijk van 22 september j.l. heb ik de organisatie van onze gezondheidszorg in het algemeen en die van het AZP in het bijzonder aangeklaagd. De in dat artikel beschreven ergernissen deel ik met vele, vele andere Surinamers. Nu plaats ik hier een aanklacht in algeheel verband. Ik waarschuw u echter, waarde lezer, en doe een beroep op uw geduld, want dit wordt een lang verhaal. Of kom straks terug om het in alle rust te lezen. Uw geduld zal echter worden beloond door de hier en daar schokkende conclusies die voortkomen uit het rapport dat ik hieronder bespreek.
Initiatieven tot hervorming van het gezondheidsstelsel
Toevallig kwam ik in het bezit van een naar omvang en leesbaarheid zeer bevattelijk rapport, White Paper | Health Sector Reform in Suriname, van het Ministerie van Volksgezondheid en de Inter-American Development Bank (IDB) door Manodj Hindori, gedateerd oktober 2002. Informatie heeft mij geleerd dat aan het rapport nooit uitvoering is gegeven, het ligt op z’n best –alhoewel enigszins beschimmeld– in de lade van deze of gene betrokken functionaris. Onderstaand zal ik hieruit enkele saillante grepen doen.
In de introductie op het rapport wordt gesteld dat hervorming van de gezondheidszorg moet worden gezien als doorgaande, doelgerichte en strategische veranderingen in het nationale beleid om de prestaties van de gezondheidszorg te verbeteren. Suriname’s betrokkenheid bij de hervorming van de gezondheidszorg was ingegeven door de zorg dat aan de ene kant de fondsen voor de gezondheids sector nooit voldoende waren om aan de behoeften van de bevolking tegemoet te komen, terwijl aan de andere kant de schaars voorhanden zijnde bronnen werden vermorst door inefficiëntie in de gezondheidszorg.
Op grond van dit gegeven gingen het Ministerie van Volksgezondheid en de IDB in het midden van de jaren negentig in gesprek over ondersteuning en een structurele reorganisatie van de gezondheidszorg. De doelstellingen van IDB’s steun voor de hervormings initiatieven werden geformuleerd in de technische samenwerkings overeenkomst Support for Health Sector Reform, die getekend werd in november 1998. Het doel van dit gezondheidszorg hervormings project was “de ontwikkeling te steunen van beleidshervormingen om de efficiëntie, rechtvaardigheid, kwaliteit en voortgang van de gezondheidszorg in Suriname te verbeteren.”
Prestaties van de gezondheidszorg
The World Health Report 2000 onderkent drie wezenlijke elementen van gezondheidszorg prestaties: gezondheidstoestand, toegankelijkheid en financiële billijkheid. De gegevens over ziektetoestand en sterfte in Suriname als gevolg van te voorkomen en te controleren condities geven aan dat het primaire gezondheidszorg systeem niet goed functioneert. Preventieve zorg moet versterkt worden, en chronische aandoeningen moeten efficiënter worden georganiseerd door de Regionale Gezondheids Dienst (RGD) en de huisartsen. Het gezondheids systeem moet beter gaan voldoen aan de eisen van de consument. Het niet beschikbaar zijn van medicijnen, in het bijzonder in de RGD-klinieken, lange wachttijden en niet-passende openingsuren van de klinieken, zijn veel terugkerende klachten. Gebruikers van het gezondheids systeem raken gefrustreerd, omdat kosten die zouden moeten worden gedekt door publieke fondsen niet altijd beschikbaar zijn zonder extra bijbetaling. Dit geeft aan dat het systeem in Suriname financiëel billijker moet worden.
Prestaties van de eerste lijns zorg
De beoordeling van de eerste lijns zorg in Suriname kwam tot de conclusie dat Suriname nog altijd dubbelzinnig staat tussen het eerste lijns zorgmodel en het algemene praktijkmodel. Alhoewel de regering in zijn beleidsnota’s herhaaldelijk een keuze maakte voor een uitgebreid ‘Alma Ata’-achtige (Declaration of Alma Ata, 1978) eerste lijns zorg, leert de praktijk dat de eerste lijns zorg in Suriname in hoge mate medicaliserend en verzorgend is georiënteerd. In het bijzonder de preventieve en publieke gezondheidszorg taken zijn onvoldoende ontwikkeld. De rol van het eerste lijns systeem in spoedeisende hulp is in toenemende mate overgenomen door de tweede lijn, hetgeen een van de redenen is waarom haar rol als ‘doelman’ voor de tweede lijn niet bevredigend kan worden ingevuld. De gebruiks-graad van de RGB klinieken is laag en dalende. De prestaties in termen van kwaliteit van de eerste lijns zorg is over het algemeen laag. Doktoren werken zonder gestandaardiseerde protocollen. Zelfs basis mechanismes voor kwaliteitsborging, zoals gezondheidsinspectie door het Ministerie van Volksgezondheid, supervisie door de moederorganisatie of collegiaal toezicht zijn momenteel niet aanwezig. Protocollen op grond van bewijsmateriaal zijn in de eerste lijns zorg nauwelijks ontwikkeld, en de meeste doktoren zijn er niet in getraind om te werken met kwalitiets-standaarden. Prestaties in termen van geografische toegankelijkheid zijn in het algemeen bevredigend, met uitzondering enkele gebieden in het binnenland. Effectieve toegang tot spoedeisende diensten is echter beperkt tot de gelimiteerde uren dat een dokter officiëel beschikbaar is. Alhoewel er op papier geen financiële belemmeringen zijn om eerste lijns zorg-diensten te gebruiken, zijn er aanwijzingen dat substantiële bijbetalingen moeten worden gedaan voor diensten en medicijnen, hetgeen de betaalbaarheid en het effectieve gebruik van het eerste lijns zorg systeem beperkt.
Prestaties van de tweede lijns zorg
Met een totaal van 1.274 bedden (exclusief psychiatrische bedden) heeft Suriname 2.9 bedden per 1.000 inwoners. De mate van de gemiddelde bedbezetting gaf een aanhoudende daling te zien tot rond de 60% in het midden van de jaren negentig, waarna een langzame stijging volgde. Desalniettemin kan de mate van de gemiddelde bedbezetting beschouwd worden als beneden elke efficiëncy standaard. Deze norm schijnt de heersende opvatting te ondersteunen dat Suriname teveel ziekenhuis- bedden telt, en dat er geen efficiënt gebruik wordt gemaakt van Suriname’s kostbare secundaire zorg. De gemiddelde verblijfsduur van 7,65 dagen is duidelijk een van de aanwijzingen dat deze hoger is dan overal elders. Er bestaat een algemene opvatting dat het betaalmechanisme om ziekenhuizen te vergoeden door middel van een bed-dag tarief een sterke aansporing vormt, doelgericht toegepast of niet, voor langere verblijven in ziekenhuizen. De verblijfsduur voor het Ministerie van Sociale Zaken en het Staats Zieken Fonds (SZF) is aanzienlijk hoger dan voor de zelf betalende patiënten en bedrijfs-verzekerden. Geconcludeerd mag worden dat bedrijven en zelf betalende patiënten zich direct bewust zijn van de financiële consequenties van een lang verblijf in het ziekenhuis, waar tegenover publieke fondsen zoals het Ministerie van Sociale Zaken en het SZF weinig belangstelling aan de dag leggen om de verblijfsduur van hun begunstigden te controleren, dus in feite weigeren de kosten van ziekenhuis-diensten te controleren.
De verstrekking van medicijnen
De beschikbaarheid van medicijnen in Suriname is problematisch, veel patiënten klagen over het niet beschikbaar zijn van voorgeschreven medicijnen. In sommige jaren was ongeveer 50% van de medicijnen van de nationale Essentiële Medicijnen Lijst niet beschikbaar. Om deze schaarste te compenseren worden weel medicijnen illegaal geïmporteerd, met voorbijgaan aan de belastingen en de kwaliteits inspectie. Het Bedrijf Geneesmiddelen Voorzieningen in Suriname (BGVS) levert bij benadering 65 tot 70% van de pharmaceutische markt. Er zijn bewijzen van zowel verspilling als uit de voorraad lopen bij de BGVS. Het huidige aanbestedings proces voor de import van medicijnen leidt niet tot de laagste prijs en is omslachtig en tijdrovend vanwege het in Suriname bestaande registratie systeem voor medicijnen. BGVS legt bovendien een grossierstoeslag tot 64% op de al hoog geprijsde geïmporteerde medicijnen. Daarbij komt nog eens een 35% handelstoeslag door de apotheken. Deze toeslagen brengen de prijzen voor de consument op meer dan 2,2 maal zo hoog als de FOB aankoop-prijzen.
Prestaties van Publieke Instellingen
Het Staats Ziekenfonds (SZF)
De analyse van het Staats Ziekenfonds (SZF) gaf te zien dat de prestaties van het SZF in de afgelopen jaren negatief beïnvloed werd door de crisis binnen de centrale regering. Het SZF is voor meer dan 90% van zijn inkomen aangewezen op het Ministerie van Financiën. Overheveling van de 9% vermindering op de ambtenaren loonlijst van het Ministerie van Financiën naar het SZF was vertraagd en/of verminderd, met aanzienlijke inkomsten-onzekerheid en cash-flow beperkingen voor het SZF. Zonder reserve of alternatieve bronnen van inkomsten heeft het SZF deze onzekerheid doorgegeven aan de gezondheidszorg-verschaffers. De financiële onzekerheid dwong het SZF-bestuur tot het bestrijden van brandhaarden, hetgeen leidde tot een staat van interne management crisis en dysfunctionerende informatie-systemen.
Het Ministerie van Sociale Zaken
De prestaties in acht nemend van het Ministerie van Sociale Zaken zou slechts 5% van de bevolking in aanmerking komen voor een On- en Minvermogenden kaart als men de officiële criteria van dat ministerie beziet voor de toekenning van zo’n kaart, terwijl op het moment de door het ministerie toegekende kaarten de gezondheidszorg kosten dekken voor ongeveer 31% van de bevolking. Het is duidelijk dat het toekennings systeem van de On- en Minvermogenden kaart niet erg transparant is en dat er heel wat ruimte is voor het onterecht toekennen van kaarten. Er is uitgerekend dat 36% van de huishoudens met deze kaart als niet-arm kunnen worden beschouwd, terwijl 23% van de huishoudens die als arm kunnen worden beschouwd zo’n kaart niet hebben, noch enige andere vorm van ziektekosten verzekering. De prestaties van het Ministerie van Volksgezondheid is het best geïllustreerd met de volgende conclusie van IDB’s gezondheidszorg sector beoordeling: “Het Ministerie van Volksgezondheid ontbeert de institutionele capaciteit, de geoefende staf en een functioneel gezondheidszorg management informatie systeem om de rol van gezondheidszorg leider op zich te nemen.”
Kwaliteitsborging
Een aantal kwaliteitsborging mechanismes bestaat er reeds in het gezondheidszorg syteem in Suriname. Bijvoorbeeld kwaliteitsvereisten in relatie tot medicijnen en zo heeft de BVGS heeft een speciaal laboratorium voor kwaliteitscontrole. De BOG ontwikkelt protocollen, de ziekenhuizen organiseren opfrissings cursussen binnen het raamwerk van her-registratie van verpleegsters, de Medische Missie registreert de meest voorkomende ziektes, en een recent project heeft een begin gemaakt met het ontwikkelen van suikerziekte-standaards voor huisartsen. Waar veel intiatieven in Suriname worden genomen in het veld van de kwaliteitsborging, zijn de meeste van ze geïsoleerd, ad hoc en gebonden aan individueel initiatief van een persoon of personen. Er is geen coördinatie, geen structuur, geen multidisciplinaire benadering en geen communicatie. Maar al te dikwijls stagneren goede initiatieven. De huidige kwaliteitsborgings maatstaven zijn onvoldoende om een effectieve, toegankelijke, betaalbare en patiëntgerichte zorg te verzekeren.
Raamwerk voor toepassing van gezondheidszorg hervormingen
Actuele verbetering van de gezondheidszorg-sector in Suriname, hetgeen betekent verbeterde dienstvelening voor patiënten, vereist toepassing van de vele aanbevelingen afkomstig uit de gezondheidszorg hervormings studies. Daarom is voorgesteld om een gezondheidszorg hervormings programma in Suriname te ontwikkelen dat de belangrijkste studie-aanbevelingen van toepassing maakt.
Het doel van het gezondheidszorg hervorming toepassings programma moet zijn: “Het ontwikkelen, toepassen en evalueren van gezondheidszorg hervormingsstrategieën om de instandhouding van de gezondheidszorg in Suriname te versterken door verbetering van efficiëntie, billijkheid en kwaliteit van de gezondheidsdiensten.”
Het gezondheidszorg hervormings programma is gebaseerd op drie peilers:
– Verbeter de efficiëntie (kosten-controlerende maatregelen);
– Verbeter de billijkheid (bescherming van de onder-geprivigileerden);
– Verbeter de kwaliteit (kwaliteitsborgings instrumenten).
Haalbaarheid
Naar schatting zal de implemantatie van deze activiteiten niet meer dan US$ 5 miljoen bedragen over een periode van vier jaar. Ten aanzien van fondsen opties zou de IDB potentiëel bijvoorbeeld een lening kunnen verstrekken voor de uitwerking van het gezondheidszorg hervormings programma. De Nederlandse regering heeft eveneens belangstelling getoond voor een gezamenlijke inzet bij de voorbereiding van een masterplan voor de nationale gezondheids sector, alsmede voor co-financiering van een potentiële IDB-lening.
Ten aanzien van het tijdsraam wordt aangenomen dat een periode van zes maanden het minimum is om de noodzakelijk breed gespreide technische en politieke ondersteuning te verkrijgen voor dit gezondheidszorg sector hervorming toepassings programma. De profilering van programma en fondsen opties zal waarschijnlijk nog eens zes maanden in beslag nemen. Samenvattend is te verwachten dat er een jaar nodig is voordat de actuele toepassing van het gezondheidszorg hervorming implementatie programma in Suriname van start kan gaan.
Zonder breed verbreide ondersteuning is implementatie van de voorgestelde activiteiten niet mogelijk. Daarom is het noodzakelijk dat er een nationale dialoog op gang komt over gezondheidszorg hervormingen in Suriname. Hooggeplaatste vertegenwoordigers van de sleutelpositie houders, waaronder de Medische Associatie, de Nationale Ziekenhuis Raad, zij die de gezondheidszorg betalen, ondernemers organisaties, vakbonden, patiënten organisaties en kerkelijke groeperingen zullen worden uitgenodigd om een grote betrokkenheid te bereiken voor de implementatie van het gezondheidszorg sector hervormings programma in Suriname.
Schande, schande, driewerf schande!
Schande is het dat dit heldere en eenvoudig te realiseren rapport niet van de grond is gekomen. Uit het bovenstaande blijkt glashelder dat er een groot aantal pijnpunten is in onze gezondheidszorg, pijnpunten die nu nog steeds niet zijn aangepakt en die blijven dóóretteren. Een aantal pijnpunten wil ik er nog even uitlichten:
– Het gezondheids systeem moet beter gaan voldoen aan de eisen van de consument. Het niet beschikbaar zijn van medicijnen, in het bijzonder in de RGD-klinieken, lange wachttijden en niet-passende openingsuren van de klinieken, zijn veel terugkerende klachten. Gebruikers van het gezondheids systeem raken gefrustreerd, omdat kosten die zouden moeten worden gedekt door publieke fondsen niet altijd beschikbaar zijn zonder extra bijbetaling. Dit geeft aan dat het systeem in Suriname financiëel billijker moet worden. Toegegeven, dit rapport dateert uit 2002, en sindsdien is er met name voor wat betreft de beschikbaarheid van medicijnen verbetering opgetreden, maar voor de rest in het geheel niet.
– De rol van het eerste lijns systeem in spoedeisende hulp is in toenemende mate overgenomen door de tweede lijn, hetgeen een van de redenen is waarom haar rol als ‘doelman’ voor de tweede lijn niet bevredigend kan worden ingevuld. Wie ooit het ongeluk heeft gehad om naar Spoedeisende Hulp te moeten kan erover meepraten dat dit geen verbetering is. En zo is het dus tot op de dag van vandaag gebleven.
– De mate van de gemiddelde bedbezetting gaf een aanhoudende daling te zien tot rond de 60% in het midden van de jaren negentig, waarna een langzame stijging volgde. Desalniettemin kan de mate van de gemiddelde bedbezetting beschouwd worden als beneden elke efficiëncy standaard. Toen directeur Rozenblad van ‘s Lands Hospitaal eerder in het jaar haar beklag deed dat ziekenhuizen failliet zouden gaan repte zij met geen woord over de povere bedbezetting. Waarom niet? Omdat ze dan wel eens in eigen vlees zou kunnen snijden en haar ziekenhuis zou moeten sluiten vanwege verregaande overcapaciteit van de gezamenlijke ziekenhuizen.
– Het huidige aanbestedings proces voor de import van medicijnen leidt niet tot de laagste prijs en is omslachtig en tijdrovend vanwege het in Suriname bestaande registratie systeem voor medicijnen. BGVS legt bovendien een grossierstoeslag tot 64% op de al hoog geprijsde geïmporteerde medicijnen. Daarbij komt nog eens een 35% handelstoeslag door de apotheken. Deze toeslagen brengen de prijzen voor de consument op meer dan 2,2 maal zoveel als de FOB aankoop prijzen. Zoals hierboven eerder gezegd, sinds 2002 is in de beschikbaarheid van medicijnen wel enige verbetering gekomen, maar voor de rest is de situatie helaas ongewijzigd tot op de dag van vandaag.
– Het is duidelijk dat het toekennings systeem van de On- en Minvermogenden kaart niet erg transparant is en dat er heel wat ruimte is voor het onterecht toekennen van kaarten. Er is uitgerekend dat 36% van de huishoudens met deze kaart als niet-arm kunnen worden beschouwd, terwijl 23% van de huishoudens die als arm kunnen worden beschouwd zo’n kaart niet hebben, noch enige andere vorm van ziektekosten verzekering. Het is te hopen dat hierin met de in behandeling zijnde reorganisatie van het ziektekosten stelsel verandering komt, om te beginnen met de afschaffing van de denigrerende term “On- en minvermogenden”. Maar helaas is hier dus ook nog steeds niets veranderd.
– Er is geen coördinatie, geen structuur, geen multidisciplinaire benadering en geen communicatie. Maar al te dikwijls stagneren goede initiatieven. De huidige kwaliteitsborgings maatstaven zijn onvoldoende om een effectieve, toegankelijke, betaalbare en patiëntgerichte zorg te verzekeren.
Het is aannemelijk dat de vele koninkrijkjes in de zorg dit rapport hebben doen stranden, immers er is geen directeur op het ministerie, geen arts, geen ziekenhuis- directeur, geen hoofdverple(eg)er(ster) of verple(eg)er(ster), etcetera, die de hekjes om zich- of haarzelf wil wegnemen, zelfs niet als het gaat om de broodnodige verbeteringen in de zorg. Schande, schande, driewerf schande!
Patiëntgerichte zorg, kom daar eens om vandaag de dag in Suriname!
Valuable Internet Information » Surinaamse Gezondheidszorg-sector aangeklaagd Website